Sistema de Registro e Inscripción del Área Salud y Afines
A. DATOS PERSONALES
NA = No responde / No aplica
Primer nombre:
Segundo nombre:
NA
Primer apellido:
Segundo apellido:
NA
Género:
Estado conyugal:
Tipo de identificación:
No. de identificación:
Masculino
Femenino
Seleccione un estado
SOLTERO (A)
CASADO (A)
DIVORCIADO (A)
VIUDO (A)
UNION MARITAL DE HECHO
Seleccione un tipo
CÉDULA DE CIUDADANÍA
CEDULA DE EXTRANJERIA
TARJETA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO CIVIL
País de expedición (No. identificación):
Departamento/Región de expedición:
Municipio/Ciudad de expedición:
Seleccione un país
AFGANISTÁN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILA
ANTÁRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
BANGLADÉS
BARBADOS
BARÉIN
BÉLGICA
BELICE
BENÍN
BERMUDAS
BIELORRUSIA
BOLIVIA, ESTADO PLURINACIONAL DE
BONAIRE, SAN EUSTAQUIO Y SABA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSUANA
BRASIL
BRUNÉI DARUSSALAM
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
BUTÁN
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERÚN
CANADÁ
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COMORAS
CONGO
CONGO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL
COREA, REPÚBLICA DE
COREA, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR DE
COSTA RICA
CÔTE D'IVOIRE (COSTA DE MARFIL)
CROACIA
CUBA
CURAÇAO (CURAZAO)
DINAMARCA
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ÁRABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
FIYI
FRANCIA
GABÓN
GAMBIA
GEORGIA
GEORGIA DEL SUR Y LAS ISLAS SANDWICH DEL SUR
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA FRANCESA
GUERNSEY
GUINEA
GUINEA-BISÁU
GUINEA ECUATORIAL
GUYANA
HAITÍ
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRÍA
INDIA
INDONESIA
IRAK
IRÁN, REPÚBLICA ISLÁMICA DE
IRLANDA
ISLA BOUVET
ISLA DE MAN
ISLA DE NAVIDAD
ISLA HEARD E ISLAS MCDONALD
ISLANDIA
ISLA NORFOLK
ISLAS ÅLAND
ISLAS CAIMÁN
ISLAS COCOS (KEELING)
ISLAS COOK
ISLAS FALKLAND (MALVINAS)
ISLAS FEROE
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
ISLAS MARSHALL
ISLAS SALOMÓN
ISLAS TURCAS Y CAICOS
ISLAS ULTRAMARINAS MENORES DE ESTADOS UNIDOS
ISLAS VÍRGENES (BRITÁNICAS)
ISLAS VÍRGENES (EE.UU.)
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPÓN
JERSEY
JORDANIA
KAZAJISTÁN
KENIA
KIRGUISTÁN
KIRIBATI
KUWAIT
LAO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR
LESOTO
LETONIA
LÍBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MACEDONIA, LA ANTIGUA REPÚBLICA YUGOSLAVA DE
MADAGASCAR
MALASIA
MALAUI
MALDIVAS
MALÍ
MALTA
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE
MÉXICO
MICRONESIA, ESTADOS FEDERADOS DE
MOLDAVIA, REPÚBLICA DE
MÓNACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR (BIRMANIA)
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NÍGER
NIGERIA
NIUE
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDA
OMÁN
PAÍSES BAJOS
PAKISTÁN
PALAOS
PALESTINA, ESTADO DE
PANAMÁ
PAPÚA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERÚ
PITCAIRN
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REPÚBLICA CENTROAFRICANA
REPÚBLICA CHECA
REPÚBLICA DOMINICANA
REUNIÓN
RUANDA
RUMANIA
RUSIA, FEDERACIÓN DE
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA
SAMOA AMERICANA
SAN BARTOLOMÉ
SAN CRISTÓBAL Y NIEVES
SAN MARINO
SAN MARTÍN (PARTE FRANCESA)
SAN PEDRO Y MIQUELÓN
SANTA HELENA, ASCENSIÓN Y TRISTÁN DE ACUÑA
SANTA LUCÍA
SANTA SEDE (CIUDAD ESTADO VATICANO)
SANTO TOMÉ Y PRÍNCIPE
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SINT MAARTEN (PARTE NEERLANDESA)
SIRIA, REPÚBLICA ÁRABE
SOMALIA
SRI LANKA
SUAZILANDIA
SUDÁFRICA
SUDÁN
SUDÁN DEL SUR
SUECIA
SUIZA
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
TAILANDIA
TAIWÁN, PROVINCIA DE CHINA
TANZANIA, REPÚBLICA UNIDA DE
TAYIKISTÁN
TERRITORIO BRITÁNICO DEL OCÉANO ÍNDICO
TERRITORIOS AUSTRALES FRANCESES
TIMOR-LESTE
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TÚNEZ
TURKMENISTÁN
TURQUÍA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTÁN
VANUATU
VENEZUELA, REPÚBLICA BOLIVARIANA DE
VIET NAM
WALLIS Y FUTUNA
YEMEN
YIBUTI
ZAMBIA
ZIMBABUE
Seleccione un departamento/región
Seleccione un municipio/ciudad
Otro:
Otro:
Grupo étnico:
Fecha de nacimiento:
Seleccione un grupo
INDIGENA
ROM (GITANO)
RAIZAL DEL ARCHIPIELAGO DE SAN ANDRES Y PROVINCIA
PALENQUERO DE SAN BASILIIO
NEGRO (A), MULATO (A), AFRO COLOMBIANO (A) O AFRODESCENDIENTE
NINGUNO
País de nacimiento:
Departamento/Región de nacimiento:
Municipio/Ciudad de nacimiento:
Seleccione un país
AFGANISTÁN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILA
ANTÁRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
BANGLADÉS
BARBADOS
BARÉIN
BÉLGICA
BELICE
BENÍN
BERMUDAS
BIELORRUSIA
BOLIVIA, ESTADO PLURINACIONAL DE
BONAIRE, SAN EUSTAQUIO Y SABA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSUANA
BRASIL
BRUNÉI DARUSSALAM
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
BUTÁN
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERÚN
CANADÁ
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COMORAS
CONGO
CONGO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL
COREA, REPÚBLICA DE
COREA, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR DE
COSTA RICA
CÔTE D'IVOIRE (COSTA DE MARFIL)
CROACIA
CUBA
CURAÇAO (CURAZAO)
DINAMARCA
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ÁRABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
FIYI
FRANCIA
GABÓN
GAMBIA
GEORGIA
GEORGIA DEL SUR Y LAS ISLAS SANDWICH DEL SUR
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA FRANCESA
GUERNSEY
GUINEA
GUINEA-BISÁU
GUINEA ECUATORIAL
GUYANA
HAITÍ
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRÍA
INDIA
INDONESIA
IRAK
IRÁN, REPÚBLICA ISLÁMICA DE
IRLANDA
ISLA BOUVET
ISLA DE MAN
ISLA DE NAVIDAD
ISLA HEARD E ISLAS MCDONALD
ISLANDIA
ISLA NORFOLK
ISLAS ÅLAND
ISLAS CAIMÁN
ISLAS COCOS (KEELING)
ISLAS COOK
ISLAS FALKLAND (MALVINAS)
ISLAS FEROE
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
ISLAS MARSHALL
ISLAS SALOMÓN
ISLAS TURCAS Y CAICOS
ISLAS ULTRAMARINAS MENORES DE ESTADOS UNIDOS
ISLAS VÍRGENES (BRITÁNICAS)
ISLAS VÍRGENES (EE.UU.)
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPÓN
JERSEY
JORDANIA
KAZAJISTÁN
KENIA
KIRGUISTÁN
KIRIBATI
KUWAIT
LAO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR
LESOTO
LETONIA
LÍBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MACEDONIA, LA ANTIGUA REPÚBLICA YUGOSLAVA DE
MADAGASCAR
MALASIA
MALAUI
MALDIVAS
MALÍ
MALTA
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE
MÉXICO
MICRONESIA, ESTADOS FEDERADOS DE
MOLDAVIA, REPÚBLICA DE
MÓNACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR (BIRMANIA)
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NÍGER
NIGERIA
NIUE
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDA
OMÁN
PAÍSES BAJOS
PAKISTÁN
PALAOS
PALESTINA, ESTADO DE
PANAMÁ
PAPÚA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERÚ
PITCAIRN
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REPÚBLICA CENTROAFRICANA
REPÚBLICA CHECA
REPÚBLICA DOMINICANA
REUNIÓN
RUANDA
RUMANIA
RUSIA, FEDERACIÓN DE
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA
SAMOA AMERICANA
SAN BARTOLOMÉ
SAN CRISTÓBAL Y NIEVES
SAN MARINO
SAN MARTÍN (PARTE FRANCESA)
SAN PEDRO Y MIQUELÓN
SANTA HELENA, ASCENSIÓN Y TRISTÁN DE ACUÑA
SANTA LUCÍA
SANTA SEDE (CIUDAD ESTADO VATICANO)
SANTO TOMÉ Y PRÍNCIPE
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SINT MAARTEN (PARTE NEERLANDESA)
SIRIA, REPÚBLICA ÁRABE
SOMALIA
SRI LANKA
SUAZILANDIA
SUDÁFRICA
SUDÁN
SUDÁN DEL SUR
SUECIA
SUIZA
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
TAILANDIA
TAIWÁN, PROVINCIA DE CHINA
TANZANIA, REPÚBLICA UNIDA DE
TAYIKISTÁN
TERRITORIO BRITÁNICO DEL OCÉANO ÍNDICO
TERRITORIOS AUSTRALES FRANCESES
TIMOR-LESTE
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TÚNEZ
TURKMENISTÁN
TURQUÍA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTÁN
VANUATU
VENEZUELA, REPÚBLICA BOLIVARIANA DE
VIET NAM
WALLIS Y FUTUNA
YEMEN
YIBUTI
ZAMBIA
ZIMBABUE
Seleccione un departamento/región
Seleccione un municipio/ciudad
Otro:
Otro:
B. UBICACION
Teléfono fijo:
NA
Teléfono móvil:
Dirección de residencia:
País de residencia:
Departamento/Región de residencia:
Municipio/ciudad de residencia:
Seleccione un país
AFGANISTÁN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILA
ANTÁRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ARABIA SAUDITA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BAHAMAS
BANGLADÉS
BARBADOS
BARÉIN
BÉLGICA
BELICE
BENÍN
BERMUDAS
BIELORRUSIA
BOLIVIA, ESTADO PLURINACIONAL DE
BONAIRE, SAN EUSTAQUIO Y SABA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSUANA
BRASIL
BRUNÉI DARUSSALAM
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
BUTÁN
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERÚN
CANADÁ
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COMORAS
CONGO
CONGO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL
COREA, REPÚBLICA DE
COREA, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR DE
COSTA RICA
CÔTE D'IVOIRE (COSTA DE MARFIL)
CROACIA
CUBA
CURAÇAO (CURAZAO)
DINAMARCA
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ÁRABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ETIOPÍA
FILIPINAS
FINLANDIA
FIYI
FRANCIA
GABÓN
GAMBIA
GEORGIA
GEORGIA DEL SUR Y LAS ISLAS SANDWICH DEL SUR
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA FRANCESA
GUERNSEY
GUINEA
GUINEA-BISÁU
GUINEA ECUATORIAL
GUYANA
HAITÍ
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRÍA
INDIA
INDONESIA
IRAK
IRÁN, REPÚBLICA ISLÁMICA DE
IRLANDA
ISLA BOUVET
ISLA DE MAN
ISLA DE NAVIDAD
ISLA HEARD E ISLAS MCDONALD
ISLANDIA
ISLA NORFOLK
ISLAS ÅLAND
ISLAS CAIMÁN
ISLAS COCOS (KEELING)
ISLAS COOK
ISLAS FALKLAND (MALVINAS)
ISLAS FEROE
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
ISLAS MARSHALL
ISLAS SALOMÓN
ISLAS TURCAS Y CAICOS
ISLAS ULTRAMARINAS MENORES DE ESTADOS UNIDOS
ISLAS VÍRGENES (BRITÁNICAS)
ISLAS VÍRGENES (EE.UU.)
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPÓN
JERSEY
JORDANIA
KAZAJISTÁN
KENIA
KIRGUISTÁN
KIRIBATI
KUWAIT
LAO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA POPULAR
LESOTO
LETONIA
LÍBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MACEDONIA, LA ANTIGUA REPÚBLICA YUGOSLAVA DE
MADAGASCAR
MALASIA
MALAUI
MALDIVAS
MALÍ
MALTA
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE
MÉXICO
MICRONESIA, ESTADOS FEDERADOS DE
MOLDAVIA, REPÚBLICA DE
MÓNACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR (BIRMANIA)
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NÍGER
NIGERIA
NIUE
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDA
OMÁN
PAÍSES BAJOS
PAKISTÁN
PALAOS
PALESTINA, ESTADO DE
PANAMÁ
PAPÚA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERÚ
PITCAIRN
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REPÚBLICA CENTROAFRICANA
REPÚBLICA CHECA
REPÚBLICA DOMINICANA
REUNIÓN
RUANDA
RUMANIA
RUSIA, FEDERACIÓN DE
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA
SAMOA AMERICANA
SAN BARTOLOMÉ
SAN CRISTÓBAL Y NIEVES
SAN MARINO
SAN MARTÍN (PARTE FRANCESA)
SAN PEDRO Y MIQUELÓN
SANTA HELENA, ASCENSIÓN Y TRISTÁN DE ACUÑA
SANTA LUCÍA
SANTA SEDE (CIUDAD ESTADO VATICANO)
SANTO TOMÉ Y PRÍNCIPE
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SINT MAARTEN (PARTE NEERLANDESA)
SIRIA, REPÚBLICA ÁRABE
SOMALIA
SRI LANKA
SUAZILANDIA
SUDÁFRICA
SUDÁN
SUDÁN DEL SUR
SUECIA
SUIZA
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
TAILANDIA
TAIWÁN, PROVINCIA DE CHINA
TANZANIA, REPÚBLICA UNIDA DE
TAYIKISTÁN
TERRITORIO BRITÁNICO DEL OCÉANO ÍNDICO
TERRITORIOS AUSTRALES FRANCESES
TIMOR-LESTE
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TÚNEZ
TURKMENISTÁN
TURQUÍA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTÁN
VANUATU
VENEZUELA, REPÚBLICA BOLIVARIANA DE
VIET NAM
WALLIS Y FUTUNA
YEMEN
YIBUTI
ZAMBIA
ZIMBABUE
Seleccione un departamento/región
Seleccione un municipio/ciudad
Otro:
Otro:
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